Podagra – tai sutrikusio šlapimo rūgšties metabolizmo liga, kurią sukelia šlapimo rūgšties mononatrio uratinių (MNU) kristalų – uratų kaupimasis audiniuose. Tai dažniausia artrito forma vyrams. Pagrindinis biocheminis podagros požymis – hiperurikemija (padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujo plazmoje), kuris lemia MNU kristalų kaupimąsi sąnariuose ir minkštuosiuose audiniuose. Liga pasireiškia ūminio monoartrito priepuoliais, dažniausiai apatinėse galūnėse, vėliau, jei negydoma – gali progresuoti iki lėtinio poliartrito su gausiais MNU kristalų kaupimosi audiniuose požymiais, taip vadinamais tofusais.

Paplitimas. Hiperurikemija nėra reta liga – nustatoma 8–21 proc. suaugusių žmonių bendrojoje populiacijoje. Tačiau ne visiems, turintiems padidėjusį šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, asmenims, pasireiškia sąnarių simptomai. Podagros paplitimas tarp suaugusiųjų Europoje – 0,4–2 proc., JAV – apie 3.9 proc., Australijoje – 3,8 proc. Pagrindiniai podagros rizikos veiksniai: vyriškoji lytis (podagra dažniausiai suserga 40–50 metų vyrai), vyresnis amžius, socioekonominiai veiksniai (nepriteklius), etninė grupė (Polinezijos gyventojai šia liga serga 3–4 kartus dažniau). Būklės, kurios siejamos su podagra: nutukimas, hipertenzija, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, širdies nepakankamumas, II tipo cukrinis diabetas, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, tačiau vis dar vyksta diskusijos, ar šios būklės yra hiperurikemijos ir podagros priežastis, ar pasekmė.

Pastarųjų 20 metų laikotarpiu sergamumas pirmine podagra, JAV duomenimis, išaugo dukart. Tai siejama su hiperurikemijos rizikos veiksniais: mitybos (greito maisto paplitimas, daug fruktozės turinčių gėrimų vartojimas), gyvenimo būdo įpročiais (fizinio aktyvumo stygius, alkoholio vartojimas); aukščiau minėtų kitų su podagra ir hiperurikemija susijusių būklių paplitimu.

Klasifikacija. Pirminė (idiopatinė) podagra – tai liga, kai nenustatoma aiškių hiperurikemijos priežasčių, dažniausia podagros forma.

Antrinė podagra, tai liga, kurią sukelia padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje, sąlygotas kitų ligų arba būklių (pvz., limfoproliferacinių ligų, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, žvynelinės, diuretikų, švino ir kt.) poveikio.

Etiopatogenezė. Hiperurikemijos priežastys. Šlapimo rūgštis (uratai) – galutinis nukleininių rūgščių, taip vadinamųjų purinų (adenino, guanino) apykaitos produktas. Purinų skaidymas vyksta kepenyse, kur fermentas ksantinoksidazė ksantiną paverčia šlapimo rūgštimi. Šlapimo rūgštis yra silpna rūgštis, egzistuojanti organizme jonizuotų uratų pavidalo.

Skirtingai nei daugelis žinduolių žmogaus organizmas prarado galimybę šlapimo rūgštį skaidyti į alantoiną – pasižymintį geresniu tirpumu ir lengvesniu išskyrimu per inkstus. Šis gebėjimas, manoma, išnyko evoliucijos eigoje dėl įvykusių urikazės geno mutacijų prieš 10–25 milijonus metų. Yra keletas teorijų, aiškinančių teigiamą šlapimo rūgšties poveikį evoliucijos eigoje, pvz., ortostatinio slėgio reguliacija, kuri padeda palaikyti kraujospūdžio homeostazę. Šlapimo rūgštis gali būti naudinga dėl antioksidacinių savybių.

Nepaisant urikazės stygiaus, didelė šlapimo rūgšties dalis pašalinama iš organizmo. Pagrindinis šlapimo rūgšties šalinimo ir tolesnės apykaitos organas – inkstai, per juos pašalinama 2/3 šlapimo rūgšties, likęs 1/3 – per virškinamąjį traktą. Apie 8–12 proc. šlapimo rūgšties išsiskiria su šlapimu, likusi dalis – apie 90 proc. – reabsorbuojama proksimaliniuose inkstų kanalėliuose.

Šlapimo rūgšties kiekis kraujyje skiriasi priklausomai nuo lyties (estrogenai turi urikozurinį poveikį, todėl iki menopauzės moterys žymiai rečiau serga podagra), amžiaus – su amžiumi tiek vyrų, tiek moterų šlapimo rūgšties kiekis didėja.

Hiperurikemija – sutrikusios šlapimo rūgšties apykaitos, t. y. padidėjusios gamybos arba sutrikusio išsiskyrimo per inkstus pasekmė. Uratų kiekis priklauso nuo purinų kiekio maiste, nuo šlapimo rūgšties sintezės iš egzogeninių ir endogeninių purinų bei ekskrecijos iš organizmo. Pagrindinės hiperurikemijos priežastys pateikiamos 10 lentelėje.

Hiperurikemija, sąlygota hiperprodukcijos, atsiranda pagausėjus endogeninių purinų dėl intensyvesnės ląstelių apykaitos (limfoproliferacinės arba uždegiminės ligos), vaistų (chemoterapija), arba audinių hipoksijos. Retesnė uratų hiperprodukcijos priežastis – įgimti genetiniai purinų apykaitą reguliuojamųjų enzimų defektai: sumažėjęs hipoksantin-guanin fosforibozil transferazės (HFRT) arba padidėjęs 5-fosforibozil 1-pirofosfat sintetazės (FRPFS) aktyvumas, priskiriami idiopatinei podagrai. Pastarieji sindromai kliniškai pasireiškia jauno (iki 25 metų) amžiaus vyrams. Kartu su hiperurikemija, artritu, inkstų akmenlige pasireiškia ir neurologinė simptomatika (Lesch-Nychan sindromas). Genų nešiotojoms moterims podagra arba inkstų akmenligė gali išryškėti tik po menopauzės.

90 proc. hiperurikemiją lemia sutrikusi ekskrecija per inkstus. Inkstinės kilmės hiperurikemija gali būti sąlygota lėtinių inkstų ligų, diuretikų vartojimo, gyvenimo būdo veiksnių, turinčių įtakos inkstų metabolizmui. Naujausi tyrimai rodo ir genetines suaugusiųjų amžiaus idiopatinės podagros priežastis, susijusias su genais, koduojančiais proksimaliniuose inkstų kanalėliuose esančius fermentus, vykdančius šlapimo rūgšties apykaitą. Baltymų sistema, susijusi su šlapimo rūgšties apykaita, pavadinta „šlapimo rūgšties transportosoma“. Nustatyti 11 uratų pernešėjų, lokalizuotų proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Didžiausią įtaką hiperurikemijai bei podagros išsivystymui turi genai, koduojantys šiuos nešiklius: URAT1 – urikazę (genas SLC22A12), GLUT9 (genas SLC2A9) ir ABCG2 (genas ABCG2).

Alkoholio poveikis hiperurikemijai yra dvejopas: etanolis, skildamas iki adenozintrifosfato (ATF), vėliau adenozinmonofosfato (AMF) ir galiausiai – šlapimo rūgšties yra egzogeninis purinų šaltinis (pvz., alus), kartu bet koks alkoholis dėl dehidratacijos ir metabolinės acidozės sumažina šlapimo rūgšties išsiskyrimą per inkstus.

Fruktozė didina hepatinio ATF skilimą iki šlapimo rūgšties, todėl didelis saldintų gėrimų, kitų produktų, turinčių daug fruktozės, vartojimas siejamas su hiperurikemija.

Didelis insulino kiekis turi keletą poveikių: gali skatinti uratų reabsorbciją inkstuose aktyvuojant nešiklius, pvz., tą pačią urikazę, taip pat skatinti endogeninės AMF sintezę dėl padidėjusio oksidacinio fosforilinimo procesų. Nutukimas skatina atsparumą insulinui ir hiperurikemiją. Tuo galima paaiškinti, kodėl su podagra susiję nutukimas, atsparumas insulinui, II tipo cukrinis diabetas.

Podagros priepuolio patogenezė. Rekomenduojamas šlapimo rūgšties kiekis kraujyje vyrams yra 208–428 µkmol/l, moterims – 155–357µmol/l. 380 mmol/l – tai natrio uratų tirpumo kraujo plazmoje riba. In vitro studijos rodo, kad fiziologinėje temperatūroje ir žmogaus pH atitinkančiomis sąlygomis šlapimo rūgšties kristalai formuojasi šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje padidėjus daugiau 404 µmol/l (6,8 mg/dl), todėl hiperurikemija rekomenduojama laikyti šlapimo rūgšties kiekį kraujo serume ≥ 404 µmol/l (6,8 mg/dl), o sergačiųjų podagra gydymas veiksmingas tik tada, kai šlapimo rūgštis sumažinama gerokai žemiau uratų tirpumo kraujo plazmoje ribos, t. y. < 360 mmol/l. Esant didesniam kiekiui, šlapimo rūgštis gali kristalizuotis audiniuose.

Hiperurikemija – tai būtinas, bet ne vienintelis veiksnys, lemiantis klinikinių simptomų atsiradimą. MNU kristalų tirpumas priklauso nuo temperatūros – žemesnėje temperatūroje jis mažesnis. Todėl artritas arba tofusai pirmiausia atsiranda distalinėse kūno vietose: kojų pirštuose, ausų kaušeliuose. Precipitacija audiniuose, pvz., sąnaryje ir priklauso nuo kitų biocheminių savybių: pH, katijonų, hidratų kiekio, proteoglikanų, kolageno, chondroitinsulfato buvimo. Pastarieji tarnauja kaip branduoliai, ant kurių precipituoja uratai. Dėl to podagra „mėgsta“ artrozės pažeistus sąnarius, kur šių kremzlės audinio „nuolaužų“ yra daugiau. Dėl naktinės sąnario dehidratacijos priepuoliai dažniausiai prasideda nakties metu. Ūminės atakos pasireiškia staiga kintant šlapimo rūgšties kiekiui, pvz., badaujant arba pradėjus gydymą hipourikeminiais vaistais. Manoma, kad tai skatina naujų kristalų formavimąsi arba kristalų atsipalaidavimą iš esamų sankaupų, o tai sukelia podagros simptomų paūmėjimą.

Patekę į sąnarį iš kraujo ar sinovijos tofusų, šlapimo rūgšties kristalai per ląstelių receptorius (angl. Toll – like receptor TLR –2 ir TLR–4), atsakingus už svetimkūnio atpažinimą, aktyvina makrofagus, neutrofilus, aktyvuoja komplementą, sukelia mastocitų degranuliaciją. Aktyvuoti monocitai fagocituoja kristalus ir formuoja taip vadinamąją fagolizosomą, sekretuojančią įvairius uždegiminius mediatorius, iš kurių vienas reikšmingiausių ūminio priepuolio patogenezėje – interleukinas IL-1 ß. Pastarasis aktyvuova endotelį ir skatina interleukino 8 (IL-8) išsiskyrimą, TNFα, skatinančio neutrofilų migraciją, neutrofilų – endotelio adheziją, išsiskyrimą – tai sukelia uždegiminių ląstelių sankaupas sąnario skystyje, sinovijoje.

Netgi be gydymo priepuolis savaime praeina dėl priešuždegiminių mediatorių išsiskyrimo – transformuojamojo augimo faktoriaus, IL – 10 sekrecijos, makrofagų diferencijacijos sutrikdymo –tai savotiškas savireguliacijos mechanizmas.

Lėtinės podagros metu kremzlėje nusėdusius uratus fagocituoja chondrocitai, išskiriantys metaloproteinazes ir kitas kremzlę ardančias medžiagas. Uratai slopina osteoblastų funkcijas, tofuso sudėtyje randama į osteokląstus panašių ląstelių, dėl to ardomas greta sąnario esantis kaulas.

Patologija. Ūminiam podagriniam artritui būdinga difuzinė sinovijos infiltracija neutrofilais ir neutrofilų gausus eksudatas sąnario ertmėje. Lėtiniam artritui būdinga sinovijos proliferacija, kremzlės degeneracija, subchondrinio kaulo erozijos. Sinovijoje, kremzlėje arba kaule randama tofusų, sudarytų iš adatėlių pavidalo kristalų, išsidėstančių radialiai mažomis grupelėmis. Histologiškai tofusas – tai granulioma, kurios centre esančią amorfinę kristalų masę supa neutrofilai, limfocitai, fibroblastai. Jame gali būti ir lipidų, mukopolisacharidų, plazmos baltymų. Sinovijos tofusai yra prie pat sąnario paviršiaus, neturi kapsulės, todėl kristalai iš jų labai lengvai patenka į sąnarį ir sukelia uždegimą.

Klinika. Podagra gali pasireikšti artritu (pradžioje ūminio monoartrito priepuoliais, vėliau lėtiniu poliartritu), tofusų formavimusi (uratų sankaupomis sąnariuose, kauluose, kremzlėse arba minkštuosiuose audiniuose), uratinės kilmės inkstų akmenlige arba podagrine nefropatija. Dažnai su podagra pasireiškia arterinė hipertenzija, lipidų, angliavandenių apykaitos sutrikimas, nutukimas, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas.

Skiriamos keturios ligos stadijos. Ligos progresavimas labai individualus, priklauso nuo daugelio endogeninių ir egzogeninių veiksnių.

1. Besimptomė hiperurikemija: klinikinių simptomų nėra. Esant nuolatinei hiperurikozurijai, padidėja inkstų akmenligės rizika. Vyresnio amžiaus žmonėms būdinga didesnis šlapimo rūgšties kiekis, todėl ir podagros priepuolių tikimybė su amžiumi didėja.
2. Ūminis podagrinis artritas: prasideda staiga, dažniausiai naktį. Kartais būna prodrominių reiškinių: artralgijos, kulno skausmas arba skausmingas dilgsėjimas kojos nykštyje. Priepuolį gali sukelti gausus mėsiškas arba jūros gerybių maistas, alkoholis, sušalimas, trauma. Atsiranda skausmas, sąnarys greitai tinsta, oda parausta, vėliau tampa melsvai rusva, karšta, blizganti, įtempta. Skausmas stiprėja, per 8–12 val. pasiekia maksimalų intensyvumą. Dažnai pasireiškia sisteminiai požymiai – karščiavimas, šaltkrėtis. Dėl skausmo pacientas negali pajudinti sąnario, net prisiliesti prie jo. Apie 90 proc. atvejų pirmasis priepuolis įvyksta pėdos didžiojo piršto metatarsofalanginiame sąnaryje. Gali būti ir kitų sąnarių artritas, dažniausiai kojų: II–III metatarsofalanginių, čiurnos, kelių. Pirmieji podagros priepuoliai trunka 3 – 10 dienų. Skausmai palaipsniui aprimsta, gali imti luptis epidermis, sąnarys atgauna normalią išvaizdą, atsikuria sąnario funkcija.
3. Intermituojanti podagra: ligos stadija, kai kartojasi ūminiai artritai, o tarp jų būna visiškai besimptomiai laikotarpiai. Antras priepuolis dažniausiai pasireiškia per dvejus metus po pirmojo. Apie 10 proc. pacientų artritas niekada nepasikartoja. Ligai progresuojant, ramūs laikotarpiai tarp priepuolių trumpėja, pažeidžiami vis nauji sąnariai.
4. Lėtinė (tofusinė) podagra: paprastai išsivysto po dešimtmetį trukusio intermituojančių priepuolių laikotarpio. Jei labai didelis šlapimo rūgšties kiekis, anksčiau. Būdinga, kad paūmėjimai nepraeina – išlieka sąnarių skausmai, pabrinkimas. Artrito paūmėjimai dažni, ilgiau užsitęsiantys. Uždegimas apima daug sąnarių, išsivysto lėtinio poliartrito klinika. Pažeidžiami ne tik kojų, bet ir rankų sąnariai. Jie deformuojasi, sutrinka funkcija. Išryškėja tofusai (podagriniai mazgai): poodinėsšlapimo rūgšties kristalų sankaupos, dažniausiai ausų kaušelių, alkūnės bursos, rankų pirštų, riešo, kelių, Achilo sausgyslės srityse. Čiuopiant tofusai yra kietos konsistencijos. Jie gali savaime pratrūkti, iš jų išsiskiria baltos spalvos tirštas skystis. Kartais tofusai aptinkami širdies vožtuvų, inkstų, sklerų jungiamajame audinyje. Labai dažnai (50–75 proc. atvejų) atsiranda inkstų pažeidimo požymių: uratinė akmenligė, lėtinė uratinė nefropatija (uratinis intersticinis nefritas), rečiau: ūminė uratinė nefropatija (inkstų funkcijos sutrikimas dėl distalinių kanaliukų ir surenkamųjų latakėlių obstrukcijos šlapimo rūgšties kristalais, pvz., dėl tumoro lizės sindromo gydant citostatikais).

Laboratoriniai tyrimai. Specifiškiausias tyrimas, kuris laikomas auksiniu standartu ir patvirtina diagnozę – uratinių kristalų radimas sąnario skysčio arba tofuso punktate. randama neigiamą krūvį turinčių, poliarizuotoje šviesoje gerai šviesą praleidžiančių smailais galais adatėlės formos kristalų. Jų randama polimorfonukleariniuose leukocituose arba ekstraceliuliariai. Patognominis požymis – bent du intraceliuliariai esantys kristalai. Kiti sąnarinio skysčio pokyčiai nespecifiniai uždegiminiai: skystis skaidrus arba drumstygiuss, priklausomai nuo kristalų ir leukocitų skaičiaus jame, spalva gelsva arba balkšvai geltona, sumažėjęs klampumas, neutrofilinė leukocitozė – 5000–50000/mm³.

Kitas labai svarbus diagnostinis požymis – hiperurikemija. Tačiau žinoma, kad iki 50 proc. priepuolio metu dėl skausmo ir streso sukeltos AKTH bei antinksčių stimuliacijos, pasireiškiančios urikozuriniu poveikiu, šlapimo rūgšties kiekis kraujyje sumažėja ir gali būti normalus. Norint patikslinti diagnozę, šlapimo rūgšties kiekio kraujyje tyrimas turi būti kartojamas priepuoliui pasibaigus.

Priepuolio metu dažnai nustatomi nespecifiniai uždegimo rodikliai: saiki (< 15x 10⁹/l) neutrofilinė leukocitozė, vidutinis, netgi labai ryškus ENG, CRB padidėjimas.

Siekiant atmesti antrinės podagros priežastis, tiriami inkstų funkcijos rodikliai (urea, kreatininas).

Šlapime gali būti nustatoma mikrohematurija (akmenligės simptomas).

Kai kuriais atvejais tiriamas uratų kiekis paros šlapime. Normaliai maitinantis, per parą išskiriama apie 800 mg uratų. Šis tyrimas retai taikomas podagros diagnostikai, tačiau svarbus, jei ruošiamasi skirti urikozurinius vaistus. Pastarieji indikuotini, esant sumažėjusiam išskyrimui ir normaliai inkstų funkcijai. Labai padidėjusi uratų ekskrecija su šlapimu didina inkstų akmenligės riziką.

Rentgenologinė diagnostika. Sąnarių pokyčių rentgenologinio tyrimo metu matoma tik lėtinės podagros stadijoje. Gali būti kaulinių erozijų ir netaisyklingos formos dauginių prašviesėjimo židinių kaule – kaulinių tofusų buvimo vieta. Minėti židiniai vadinami „skylamušio skylėmis“, savo forma gali priminti „pelės išgraužas“. Erozijos apsuptos sklerozine juostele. Skirtingai nuo reumatoidinio artrito nebūna subchondrinės osteoporozės. Dažnai randama artrozei būdingų rentgenologinių požymių.

Ultragarsinė diagnostika. Ultragarsinis tyrimas padeda diagnozuoti uratų sankaupas ankstyvoje, netgi besimptomėje ligos stadijoje, gali padėti įvertinti ligos išplitimą bei gydymo veiksmingumą, nes atsiranda pokyčų dinamikoje gydant hipourikeminiais vaistais. Specifiškiausias ultragarsinis podagros požymis – „dvigubo kontūro požymis“, t. y. uratų kaupimosi sąnario kremzlėje požymis, matomas kaip hiperechogeniška juostelė, lygiagreti sąnario kremzlei. Kitas specifiškas požymis – „ultragarsinis tofusas“, apibūdinamas kaip hiperechogeniško su hipoechogeniškais intarpais turinio sankaupa, dažnai gaubiama ultragarso spinduliams nepralaidaus „rėmelio“, gali būti randama sąnario ertmėje, sausgyslėse arba kituose minkštuosiuose audiniuose (32 pav.).

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Podagra: arthritis urica acuta metatarsophalangea I pedis dextri.
Podagra: polyarthritis urica chronica, tophi uratici subcutanei. Nephrolithiasis. Insufficientia functionalis III^o.
Podagra: monoarthritis urica intermittens. Insufficientia functionalis II^o
Hyperuricemia secundaria propter lympholeukaemiam chronicam. Polyarthritis urica chronica. Insufficientia functionalis III^o.

Diferencinė diagnozė.Ūminį podagrinį artritą reikia skirti nuo kitos kilmės monoartritų: septinio, reaktyvaus, kitų mikrokristalinių artritų (pvz., chondrokalcinozės arba pseudopodagros). Septinis artritas ir podagra diferencijuojami atliekant sąnario skysčio pasėlį. Reaktyvų artritą skirti padės buvusi arba esama urogenitalinė, žarnyno infekcija. Chondrokalcinozė – ūminio artrito priepuoliais pasireiškianti vyresnio amžiaus žmonių liga. Diferencijuoti padeda sąnarinio skysčio tyrimas – randama kalcio pirofosfato dihidrato kristalų. Būdingi rentgenologiniai chondrokalcinozės požymiai – juostelės formos pritemimas sąnario kremzlės srityje.

Nesant odos pokyčių, psoriazinė artropatija atmetama.

Minkštųjų audinių flegmonos ar tromboflebito metu odos paraudimas, hipertermija, pabrinkimas greta skausmingo sąnario taip pat primena ūminį podagrinį artritą.

Lėtinį podagrinį poliartritą reikia skirti nuo reumatoidinio artrito, artrozės, psoriazinės artropatijos, lėtinio reaktyvaus artrito.

Tofusus reikia skirti nuo kitų poodinių darinių – dažniausiai nuo reumatoidinių mazgelių. Tiksliausiai tai padaryti padeda aspiracinė biopsija ir kristalų radimas.

Gydymas. Gydant podagrą keliami trys gydymo tikslai – numalšinti priepuolį, išvengti simptomų paūmėjimo pradėjus koreguoti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje (trumpalaikė ūminių priepuolių profilaktika) ir ilgalaikis šlapimo rūgšties kiekio kraujyje koregavimas siekiant išvengti tofusų formavimosi ir ligos progresavimo.

Ūminis podagrinis artritas

Gydymo tikslas – nuslopinti skausmą ir uždegimą pažeistame sąnaryje. Gydymas turi būti pradedamas kaip galima greičiau. Optimalaus rezultatas pasiekiama, kai gydymas pradedamas per 24 val. nuo simptomų pradžios. Podagros priepuolio metu sąnariui suteikiama ramybė, tinka vietinė priemonė – šaltis. Podagros priepuolio metu svarbu nepradėti ir nenutraukti hiperurikemiją koreaguojanmųjų medikamentų (alopurinolio), nes tai gali pakeisti šlapimo rūgšties homeostazę ir padidinti skausmą bei uždegimą.

Galimos kelios vaistų grupės podagros priepuoliui gydyti. Pirmojo pasirinkimo vaistai, jei nėra kontraindikacijų jų vartojimui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Parenkami greitai veikiantys ir skiriami maksimalia priešuždegimine doze, pvz., etorikoksibas 120 mg vieną kartą per dieną, indometacinas 75 mg du kartus, diklofenakas 50 mg tris kartus, naproksenas 500 mg du kartus per dieną. Gydoma, kol visiškai išnyksta artrito simptomai. COX 2 inhibitoriai nėra veiksmingesni nei neselektyvūs NVNU, tačiau geriau toleruojami.

Ūminis podagros priepuolis gali būti gydomas ir geriamuoju kolchicinu (tab. 0,5 mg, 0,6 mg). Tai alkaloidas, išgautas iš augalo Colchicum autumnale, pasižymintis skausmą malšinamuoju ir priešuždegiminiu poveikiu. Veiksmingas, jei paskirtas per 36 val. nuo priepuolio pradžios, atsargiai dozuojamas dėl toksiškumo. Maksimali paros dozė – 2 mg. Gydymas pradedamas nuo 1 – 1,2 mg, po 1 val. didinama iki 1,8–2 mg. Kolchicino toksiškumą gali didinti kartu vartojamas ciklosporinas, klaritromicinas, verapamilis, diltiazemas. Šalutinės reakcijos: pilvo skausmai, diarėja.

Jei yra kontraindikacijų NVNU vartojimui arba jie neveiksmingi, gali būti skiriama geriamųjų gliukokortikoidų. Ūminio podagrinio artrito gydymui reikia vidutinės – didelės prednizolono dozės, ypač gydant stambiųjų sąnarių (pvz., kelių) artritą arba poliartritą. 2–3 dienas skiriama prednizolono 0,5mg/kg per parą, dozę greitai mažinant ir per 10–14 dienų vaisto vartojimą nutraukiant. Veiksmingi ir mažiau šalutinių reakcijų sukelia gliukokortikoidai suleisti į sąnarį, tačiau, prieš leidžiant, būtina atmesti septinį artritą.

Po pirmo podagros priepuoliopacientui turi būti išaiškintos pakartotinių priepuolių profilaktikos priemonės, gyvenimo būdo ir mitybos rekomendacijos (20 lentelė) Daug reikšmės turi persivalgymas, nutukimas, piktnaudžiavimas alkoholiu. Koreguojant mitybos įpročius, normalizuojant kūno svorį, lipidemiją, glikemiją, galima suretinti podagros priepuolius. Rekomenduojama vengti ypač daug purinų turinčių maisto produktų: raudonos mėsos, jūros gerybių (kepenų, inkstų, užkrūčio liaukos, sardinių. Draudžiamas alkoholis. Didžiausia hiperurikemijos rizika yra vartojant alų, kiek mažesnė – stipriuosius alkoholinius gėrimus. Vyno įtaka neįrodyta. Kūno masę svarbu normalizuoti laipsniškai, nes badaujant padidėja uratų kiekis. Rekomenduojama vartoti daug skysčių. Jei gydoma arterinė hipertenzija, rekomenduojama apsieiti be tiazidinių diuretikų. Pacientas turi suprasti nemedikamentinės profilaktikos svarbą ir tai, kad vien simptominis priepuolių gydymas neapsaugo nuo tofusų arba inkstų akmenų formavimosi.

Podagros priepuolio profilaktika

Podagros paūmėjimui išvengti, pradėjus koreguoti šlapimo rūgšties kiekį intermituojančios arba lėtinės podagros atveju. Profilaktika labiau reikalinga tiems, kurių liga pažengusi, turi poodinių tofusų. Podagros priepuolių profilaktikai rekomenduojamas kolchicinas 0,5–1 mg per dieną arba nedidelė NVNU dozė pirmus 6 mėn. pradėjus hipourikeminį gydymą. Priepuolių iš dalies pavyksta išvengti labai lėtai didinant hipourikeminių vaistų dozę. NVNU, kolchicinas skiriami atsižvelgiant į inkstų funkciją, gretutines būkles, įvertinus rizikos ir naudos santykį.

Šlapimo rūgšties kiekį koreguojamsis gydymas

Besimptomė hiperurikemija negydoma, išskyrus jauno amžiaus pacientus, kurių serumo šlapimo rūgšties kiekis ypač didelis, inkstų akmenlige sirgusius pacientus, kurių šlapimo rūgšties ekskrecija > 800 mg per parą, ir onkologinių ligų atvejais, kai skiriama chemoterapija – dėl naviko lizės sindromo indukuotos hiperurikemijos ir didelės podagros rizikos. Šiais atvejais dažniausiai skiriami urikostatikai (alopurinolis).

Medikamentai hiperurikemijos korekcijai skiriami, kai ūminio artrito priepuoliai kartojasi dažniau nei vieną kartą per metus. Gydymo tikslas – palaikyti šlapimo rūgšties kiekį ≤ 360 mmol/l. Jei nustatomi kliniškai matomi tofusai, tikslinis šlapimo rūgšties kiekis yra < 300 mmol/l.

Šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje mažinti skiriamos trys vaistų grupės: ksantinoksidazės inhibitoriai (urikostatikai), urikozurikai ir rekombinantinės urikazės preparatai.

Urikostatikai: slopina fermento ksantinoksidazės aktyvumą ir stabdo purinų biosintezę. Greitai sumažina šlapimo rūgšties kiekį kraujyje ir šlapime. Ilgiau vartojant, retina podagros priepuolius, apsaugo ir sumažina tofusų skaičių. Tai pirmojo pasirinkimo hipourikeminiai vaistai dėl patogesnio vartojimo, didesnio veiksmingumo.

Pagrindinis preparatas – alopurinolis (tab. 100 mg, 300 mg). Pradžioje skiriama 100 mg per dieną. Dozė didinama po 100 mg kas 2–4 savaites, kol pasiekiamas tikslinis šlapimo rūgšties kiekis kraujyje. Maksimali alopurinolio paros dozė – 800 mg. Jeigu pacientui yra inkstų funkcijos nepakankamumas, alopurinolio dozė didinama iki 300 mg, didesnės dozės gali būti skiriamos atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykį. Alopurinolis gali sukelti odos išbėrimus, dispepsiją, alergiją, net sisteminį vaskulitą.

Naujausias urikostatinis medikamentas – febuksostatas (tab. 80 mg., 120 mg.) – tai selektyvus nepurininis ksantinoksidazės inhibitorius, pasižymintis greitesniu šlapimo rūgšties kiekio mažinimu. Jis taikomas kaip alternatyvus gydymas alopurinoliui alergiškiems pacientams, nepasiekus poveikio gydant alopurinoliu, arba kai nustatomas I–II laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas ir alopurinolio dozės didinimas nesaugus. Atsargiai skiriamas esant išreikštai išeminei ligai.

Urikozurikai slopina šlapimo rūgšties reabsorbciją inkstų kanalėliuose ir skatina jos išsiskyrimą iš organizmo. Gali būti skiriami monoterapijai arba derinant su ksantinoksidazės inhibitoriais. Kontraindikacijos urikozurikams: inkstų funkcijos nepakankamumas, akmenligė anamnezėje, masyvūs tofusai. Europoje registruotas probenecidas (tab. 250mg, 500mg). Skiriamas, atlikus laboratorinius tyrimus, patvirtinančius, kad hiperurikemijos priežastis yra sumažėjęs uratų išsiskyrimas su šlapimu. Probenecidas pradedamas skirti po 250 mg du kartus per dieną. Po kelių dienų dozė didinama iki 500 mg du kartus per dieną. Maksimali paros dozė – 2 g. Padidėjus uratų išsiskyrimui, kyla akmenligės pavojus. Vartojant urikozurinius vaistus, būtina gerti daug skysčių (2 l per parą). Šarminės šlapimo pH palaikymui skiriamas natrio bikarbonatas. Kai kurios šalyse vartojamas kitas urikozurikas – benzbromaronas (tab. 50 mg). Maksimali dozė – 200 mg. Pastarasis preparatas veiksmingesnis už alopurinolį bei probenecido adekvačias dozes, tačiau daugelyje Europos šalių benzbromarono vartojimas buvo sustabdytas dėl kelių mirtinų žaibiško hepatito atvejų. Pastaroji ko\mplikacija ypač reta, todėl benzbromarona gali būti vartojamas, laikantis atsargumo priemonių. Urikozuriniu poveikiu pasižymi fenofibratai, losartanas (angiotenzino II antagonistas).

Labai dideliu ir greitu hipourikeminiu poveikiu pasižymi urikazės preparatai. Veikimo mechanizmas – šlapimo rūgštį paverčia tirpiuoju alantoinu. Rasburikazės preparatas onkologijoje vartojamas tumoro lizės sindromo prevencijai. Gali būti rekomenduojamas vaistams atsparios podagros atveju. Tačiau retai vartojamas dėl alerginių reakcijų pavojaus, didelės kainos ir trumpo skilimo pusperiodžio. Naujas rekombinantinis urikazės preparatas – peglotikazė registruota 2010 m. JAV pasižymi veiksmingumu, tačiau vėlgi – dažnos infuzijos reakcijos ir aukšta kaina.

Prognozė. Negydant per keletą metų gali progresuoti lėtinės tofusinės podagros stadijos. Progresavimas greitesnis pacientams, sergantiems terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Gydymo sėkmė daug priklauso nuo to, kaip pacientas laikosi rekomendacijų. Gydant ligos progresavimas sumažėja, ilgainiui gali regresuoti tofusai.

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS
Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė